Блог

к договору на оказание медицинских услуг

№_____ от____________

Ф.И.О. субъекта персональных данных

____________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации

____________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

Паспорт, №, выдан ___________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями  статьи 9 Федерального закона  от  27.07.2006  «О персональных данных»  № 152-ФЗ подтверждаю свое  согласие  ООО «Кабинет ЗДОРОВЬЯ» (далее — Оператор),  расположенном у  по адресу:г. Димитровград, ул. 3-го Интернационала дом 109 «А» на обработку персональных данных для осуществления медико-профилактических целей, в целях установления медицинского диагноза, оказания  медицинских и медико –социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицами, профессиональнозанимающихся медицинской деятельностью и обязанными в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну по следующему перечню персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии); пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), место жительства, место регистрации, дата регистрации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица, телефон, место работы,анамнез, сведения о состоянии здоровья, диагноз, сведения об организации, оказавшей медицинские услуги, вид оказанной медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи, объем оказанноймедицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью, серия и номер выданного листканетрудоспособности (при наличии), сведения об оказанных медицинских услугах, примененные стандарты медицинской помощи, сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую услугу. Предоставляю Оператору право осуществлять ведение персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности.

В случае, если Оператор поручит обработку персональных данных другому лицу, ответственность перед субъектом персональных данных за действия указанного лица несет Оператор. Лицо, осуществляющее обработку персональныхданных по поручению Оператора, несет ответственность перед Оператором.

Даю согласие субъекта персональных данных на обработку моих персональных данных в течение срока хранения медицинской карты амбулаторного больного (форма медицинской документации «025/у) – двадцать  пять  лет.Оставляю за собой право отозвать согласие субъекту персональных данных на обработку его  персональных  данных посредством составления соответствующего письменного заявления, которое будет вручено лично  под распискупредставителю Оператора или направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. Исполнитель: ООО «Кабинет ЗДОРОВЬЯ»                          Заказчик: ____________________________Черкас Г.Н.                        ___________________________________________________МП