Договор на платные услуги

Договор №__________

на предоставление платных медицинских услуг

г. Димитровград «_____»______________ 20____г.

Общество с ограниченной ответственностью «Кабинет ЗДОРОВЬЯ» (ООО «Кабинет ЗДОРОВЬЯ») ул. 3-го Интернационала дом 109 «А» (свидетельство ОГРН 1127329000798 серия 73 № 002168969 от 26 марта 2012, выданное Межрайонной ИФНС России № 7 по Ульяновской области, лицензия № ЛО-73-01-001819, бессрочно от 05 февраля 2018 г., выданная Министерством здравоохранения Ульяновской области, г. Ульяновск, ул Кузнецова д 18 А, тел 38-41-96), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Черкас Галины Николаевны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и________________________________

Адрес ______________________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель»/Законный представитель, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. По настоящему договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя/Законного представителя пациента, обязуется оказать ему платные медицинские услуги, не имеющие противопоказаний, заказанные им по желанию и (или) по направлению от медицинского учреждения, в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными Законодательством об охране здоровья, а Потребитель обязуется принять и оплатить данные медицинские услуги в порядке и в сроки, установленные в Договоре.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия физического лица на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств для получения первичной медико-санитарной помощи.

1.2. Перечень и стоимость платных медицинских услуг, предоставленных по настоящему договору Исполнителем, содержатся в действующем на момент заключения настоящего Договора прейскуранте, определяется в приложении № 2, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

1.3. Срок оказания медицинских услуг ____________________________________________

1.4. В момент заключения настоящего Договора, Потребитель информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1.5. Подписывая настоящий Договор, получив в доступной форме информацию о состоянии здоровья, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о результатах проведенного лечения, Потребитель дает свое согласие на обработку его персональных данных (Приложение № 3) и предоставление платных медицинских услуг, оговоренных в настоящем Договоре, в том числе и медицинских услуг, предусмотренных в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.________________________________________/___________________________________

подпись расшифровка подписи

1.6. Потребитель уведомлен о том, что несоблюдение им указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя __________________________________/____________________________________

подпись расшифровка подписи

1.7. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг, режим работы Исполнителя по предоставлению платных медицинских услуг (дни, часы, перечень специалистов), перечень и виды платных медицинских услуг и их стоимость определены Положением о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг физическим лицам в ООО «Кабинет ЗДОРОВЬЯ», разработанных на основе Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении правил представления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных Приказом главного врача.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Оказывать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения РФ, соблюдать врачебную тайну (в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах).

2.1.2. Оказывать медицинские услуги в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Потребителем денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату.

2.1.3. В случае, если при оказании платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

2.1.4. По требованию Потребителя предоставить ему в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:

порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи, о противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения и после в связи с медицинской спецификой;

другие сведения, относящие к предмету договора.

2.1.5. Исполнитель предоставляет / Потребителю/законному представителю пациента по его требованию и в доступной для него форме информацию: о состоянии здоровья Потребителя, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения Потребителя; об используемых при предоставление платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

2.1.6. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала при предоставлении услуг по настоящему Договору.

2.1.7. Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, обеспечить Потребителю непосредственное ознакомление по его требованию с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья (включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях и т.п.), и выдать копии этих документов.

2.1.8.Незамедлительно уведомить Потребителя о возникновении условий невозможности оказать медицинскую услугу по объективным причинам (болезнь специалиста, поломка аппаратуры и т.п), о возникновении обстоятельств, которые могут привести к сокращению оказываемых медицинских услуг, о выявлении у Потребителя заболеваний (состояния) не по профилю направления, а также противопоказания к предоставлению медицинской услуги.

2.2. Исполнитель имеет право:

2.2.1. Оказывать платные медицинские услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения РФ, либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе и объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

2.2.2. Требовать от Потребителя предоставления всей информации (о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях Потребителя), необходимой для качественного и полного оказания ему платных медицинских услуг.

2.2.3.. Требовать от Потребителя бережного отношения к имуществу Исполнителя и соблюдения им Правил внутреннего распорядка Исполнителя.

2.2.4. На перенос срока получения услуги в случае опоздания Потребителя/законного представителя более, чем на 10 (десять) минут по отношению к назначенному времени получения услуги.

2.2.5. На увеличение времени оказания медицинской услуги в соответствии с клинической ситуацией до 1 (одного) часа, что может повлечь отсрочку по времени оказание медицинской услуги Потребителю.

2.2.6. Отказать в оказании платных медицинских услуг Потребителю в случаях:

— при выявлении противопоказаний у Потребителя;

— в случае нарушения Потребителем условий п.2.2.3. настоящего Договора или когда действия Потребителя/законного представителя угрожают жизни и здоровью персонала и/или других Потребителей

— состоянии алкогольного, наркотического или токсикологического опьянения Потребителя/законного представителя.

— врач вправе отказаться от предоставления медицинской услуги Потребителю без объяснения причин, если Потребителю не требуется неотложная помощь.

2.3. Потребитель обязуется:

2.3.1. Своевременно и в полном объеме оплатить предоставленные Исполнителем медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.

2.3.2. До оказания медицинских услуг информировать Исполнителя: о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях Потребителя. Выполнить требования Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение о себе необходимых для этого правдивых сведений, данных предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя, точно выполнять назначения и рекомендации лечащего врача, а также указания, предписанные на период после оказания услуг. Несоблюдение данных требований, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья «Потребителя».

2.3.3. Следовать согласованному с лечащим врачом плану лечения, соблюдать сроки обращения к Исполнителю для продолжения лечения и профилактических осмотров. В случае невозможности явки предупредить об этом заранее (за 24 часа или менее-в зависимости от сложившейся ситуации) персонал Исполнителя.

2.3.4. Выполнять Правила внутреннего распорядка медицинского учреждения, требования т предписания медицинского персонала, как необходимые условия предоставления Потребителю качественной медицинской услуги.

2.3.5. Удостоверить личной подписью следующее:

— информированное добровольное согласие на каждый вид предстоящего медицинского вмешательства, выходящее за рамки Перечня определенных видов медицинских вмешательств для получения первичной медико – санитарной помощи,

— сообщенные сведения о своем здоровье,

— факт ознакомления с рекомендованным комплексным планом обследования и лечения.

2.3.6. Бережно относиться в имуществу Исполнителя. В случае причинения ущерба имуществу Исполнителя вследствие утраты или порчи имущества, вызванного действием или бездействием Потребителя и/или лиц, его сопровождающих, Потребитель обязуется в течение 3 (трех) календарных дней возместить Исполнителю действительный нанесенный ущерб в полном объеме.

2.4. Потребитель имеет право:

2.4.1. Получить в доступной форме, в том числе в сети «Интернет», информацию об Исполнители и предоставляемых им медицинских слугах.

2.4.2.На выбор врача – специалиста, получение консультаций врачей – специалистов.

2.4.3. На профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующих санитарно – гигиеническим требованиям.

2.4.4. На получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах Потребителя может быть передана информация о состоянии его здоровья.

2.4.5. На защиту сведений, составляющих врачебную тайну.

2.4.6..На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

2.4.7. На отказ от медицинского вмешательства при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.

2.4.8. На возмещение вреда, причиненного здоровью Потребителя при оказании ему медицинской услуги в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

3. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок расчетов

3.1. Стоимость платных медицинских услуг , оказываемых по настоящему договору, предусмотрена утвержденным действующим прейскурантом платных медицинских услуг, и указывается в приложение №2, являющейся неотъемлемой частью настоящего договора и составляет ______________________________________________________________

3.2. Потребитель оплачивает медицинские услуги, указанные в приложении №2 настоящего договора, путем предоплаты в кассу Исполнителя. Оплата производится наличными рублями в кассу Исполнителя , либо иным, не запрещенным Законом, способом по соглашению сторон договора. Потребителю в соответствии с законодательством РФ выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек/квитанция/бланк строгой отчетности (документ установленного образца).

4. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

4.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до фактического выполнения обязательств, принятых Сторонами по настоящему Договору.

4.2. Исполнитель приступает к выполнению заказанных платных медицинских услуг после осуществления Потребителем оплаты в порядке, предусмотренном п. 3.1. настоящего договора. Медицинские услуги, определенные настоящим договором, оказываются на базе Исполнителя, с использованием лекарственных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, медицинского оборудования Исполнителя.

4.3. Настоящий договор может быть изменен либо досрочно прекращен по обоюдному согласию Сторон, оформленному в виде Соглашения и подписанному Исполнителем и Потребителем.

4.4. Настоящий договор может быть изменен либо досрочно прекращен в одностороннем порядке в случае невыполнения одной из сторон обязательств по настоящему Договору.

4.5. Потребитель в любое время вправе отказаться от исполнения настоящего договора. В случае полного отказа Потребителя от получения медицинской услуги после заключения Договора и оплаты услуг, Договор расторгается, при этом Потребителю возвращаются денежные средства в полном объеме. В случае частичного отказа Потребителя от получения медицинских услуг Потребителю подлежат возврату денежные средства пропорционально объему оказанных услуг (производится оплата фактически понесенных расходов).

4.6. Если во время оказания медицинских услуг Потребитель/Законный представитель или Исполнитель сочтут необходимым заменить один вид медицинских услуг другим, такая замена допускается по соглашению между сторонами в пределах действия данного договора.

5. Ответственность сторон

5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Потребителем условий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма Потребителя, а также, в случаях, если Потребитель не проинформировал Исполнителя о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также по иным основаниям, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

5.4. Все споры и разногласия, возникшие между Сторонами по настоящему Договору, разрешаются путем переговоров между Сторонами, а в случае недостижения согласия – в суде общей юрисдикции по правилам подведомственности и подсудности, установленным гражданским процессуальным законодательством.

6. Конфиденциальность

6.1. Исполнитель обязуется охранять информацию о факте обращения Потребителя за медицинской помощью (медицинской услугой), состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

6.2. С согласия Потребителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Потребителя.

6.3.Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Потребителя допускается в случаях, предусмотренных законодательством российской Федерации.

7.Прочие условия

7.1. Стороны договариваются, что при подписании Договора Исполнитель вправе использовать факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического копирования (факсимиле), являющегося аналогом собственноручной подписи и имеющего юридическую силу.

7.2.. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон, на основании добровольного волеизъявления Потребителя и в соответствии с «Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными постановлением Правительства РФ №1006 от 04.10.2012 года.

7.3. Приложения к договору являются неотъемлемой частью. К договору прилагаются:

1 – приложение №1 – Перечень работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность ООО «Кабинет ЗДОРОВЬЯ»;

2 – приложение №2 – перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с Договорм, сроки их предоставления;

3 – приложение №3 – согласие субъекта на обработку его персональных данных.

8. Реквизиты и подписи сторон:

« Исполнитель» ООО « Кабинет ЗДОРОВЬЯ»ИНН/КПП 7329006739 / 732901001ОГРН 1127329000798ОКПО 97637170 ОКВЭД 85.12Лицензия № ЛО-73-01-001918 от 05 февраля 2018 годавыдана МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ БЕССРОЧНО433508, Россия, Ульяновская обл. г. Димитровград,ул. III Интернационала дом 109 Ар/сч. 40702810769110010315, к/сч. 30101810000000000602БИК 047308602, УЛЬЯНОВСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №8588 ПАО СБЕРБАНК г. УЛЬЯНОВСКТел. (факс) 8 (84235) 2-73-77e—mail:kabinet —zdorovya @mail .ruДиректор: Черкас Г. Н.

«Потребитель» Фамилия Имя ОтчествоАдрес (с индексом) телефон—————————————————————————- Паспорт:——————————————————————————Выдан————————————————————————— —Подпись

ООО « Кабинет ЗДОРОВЬЯ» 433508, Ульяновская обл., г. Димитровград

ул. III Интернационала дом 109 А тел. 8(84235)2-73-7

Лицензия ЛО-73-01-000937 от 05 августа 2013 года

Приложение №1 к Договору № от 20 г. на предоставление платных медицинских услуг

Перечень работ (услуг) составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией
Работы «услуги) выполняемые (оказываемые):

при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, сестринскому делу; при оказании первичной медико-санитарной помощи вамбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи вамбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования репродуктивных технологий),дерматовенерологии, неврологии, онкологии, ультразвуковой диагностике, урологии, хирургии, эндокринологии.При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуется и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым).

Приложение №2

к договору на оказание медицинских услуг №_____________________________от «___» ____________20__г.

Ф.И.О. год рождения

телефон

№ п/п	Исследование	Срок исполнения дни	Цена





Общая сумма

Приложение №3

Согласие субъекта на обработку его персональных данных

к договору на оказание медицинских услуг № _____________________ от ________________________

Ф.И.О. субъекта персональных данных

____________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации

____________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

Паспорт, №, выдан ___________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие ООО «Кабинет ЗДОРОВЬЯ» (далее — Оператор), расположенном у по адресу:г. Димитровград, ул. 3-го Интернационала дом 109 «А» на обработку персональных данных для осуществления медико-профилактических целей, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико –социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицами, профессиональнозанимающихся медицинской деятельностью и обязанными в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну по следующему перечню персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии); пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), место жительства, место регистрации, дата регистрации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица, телефон, место работы,анамнез, сведения о состоянии здоровья, диагноз, сведения об организации, оказавшей медицинские услуги, вид оказанной медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи, объем оказанноймедицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью, серия и номер выданного листканетрудоспособности (при наличии), сведения об оказанных медицинских услугах, примененные стандарты медицинской помощи, сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую услугу. Предоставляю Оператору право осуществлять ведение персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности.

В случае, если Оператор поручит обработку персональных данных другому лицу, ответственность перед субъектом персональных данных за действия указанного лица несет Оператор. Лицо, осуществляющее обработку персональныхданных по поручению Оператора, несет ответственность перед Оператором.

Даю согласие субъекта персональных данных на обработку моих персональных данных в течение срока хранения медицинской карты амбулаторного больного (форма медицинской документации «025/у) – двадцать пять лет.Оставляю за собой право отозвать согласие субъекту персональных данных на обработку его персональных данных посредством составления соответствующего письменного заявления, которое будет вручено лично под распискупредставителю Оператора или направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. Исполнитель: ООО «Кабинет ЗДОРОВЬЯ» Заказчик: ____________________________Черкас Г.Н. ___________________________________________________МП

Блог

Договор на платные услуги